様式第１号(第2条第1項関係)
道路工事承認申請書
　　年　　月　　日

　　河津町長　岸　 重宏　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　  　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　T E L

道路法第２４条の規定による道路工事の承認を受けたいので、次のとおり申請します。	
目　　　的		
構　　　造	　	
数　　　量	　	
設計図書	　□ 位置図　　　□ 見取図　　□ 平面図　　□ 求積図
　□ 縦・横断図　□ 構造図　　□ 公図写し　
□ 設計書・仕様書　□ 占用箇所の写真	
期　　　間	年　　月　　日　から　　　年　　月　　日
（上記期間の内の　　　日）	
場　　　所	路線名　　　町道　　　　　　　　　　　　　　　　　線
　賀茂郡河津町　　　　　字	
道路の種類	□ 車　道　　　□ 歩　道　　　□ 側こう　　　□ のり敷
　□ 地　下　　　□ 上　空　　　□ その他	
施工方法	　□ 直営
　□ 請負	
（注意）　1　道路の種目等の項の□の中には、該当する□の中にレ印をつけて下さい。
　　　　　2　設計図書の項の図書については、必要に応じて追加を指示し、又は省略を認めることがあります。