様式第10号(第12条関係)
道路占用廃止届

　　年　　月　　日

　河津町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　TEL

　道路の占用を廃止したいので、次のとおり届け出ます。	
許可番号	　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　　号	
占用の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
占用の目的	　	
占用の場所	路線名　　町道　　　　　　　　線
河津町　　　　　　字　　　　　　番地	
廃止予定年月日	　　　　年　　月　　日	
廃止の理由	　	
その他
(添付書類等)	1　位置図
2　平面図
3　占用箇所の写真
4　許可書の写し