様式第１号（第２条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　許　　可
法定外道路工事　　　　　　　　　申請書
変更許可
年　　月　　日
河津町長　　　　　　　　様

住　所　　法人にあっては、その主たる　　　　　
事務所の所在地　 　　　　　　 　　　
申　請　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　  法人にあっては、その名称　   　　
及び代表者の氏名　　　　  　　　印　

　河津町法定外道路管理条例第４条の規定による道路工事の許可（変更許可）
を受けたいので、次のとおり申請します。
目　　　的		
工事の場所	　河津町　　　　　　　字　　　　　　　　番　　　地先	
工作物、物
件又は施設		
工事数量		
工事期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事実施の
方　　　法	　直　営　・　請　負　　施行業者名	
設計図書	１　位置図　２　見取図　３　平面図　４　求積図　
５　縦・横断図　６　構造図　７　公図写　
８　設計書・仕様書　９　工事箇所の写真	
記載要領
１　「工事の場所」の欄には、地番まで記載すること。工事が２以上の地番にわたる場合には起点と終点を記載する。
２　変更の許可申請については、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを、（　）書きするとともに、許可書又はその写しを添付する。