様式第４号（第６条関係）

法　定　外　道　路　占　用　廃　止　届

年　　月　　日
河津町長　　　　　　　　様

　　　　　住　所　  法人にあっては、その主たる　　　　
   事務所の所在地　　   　　 　　　　
申　請　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　法人にあっては、その名称　　　　　
                                              及び代表者の氏名　　　 　　　印　

　道路の占用を廃止したいので、次のとおり届け出ます。

許可番号	　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　　号	
占用の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
占用の目的		
占用の場所	　河津町　　　　　　　字　　　　　　　　番　　　地先	
廃止予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
廃止の理由		
その他