様式第３号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 許　　可
法定外道路占用　 変更許可　申請書
　　　　 更新許可
年　　月　　日
河津町長　　　　　　　　様
住　所　　法人にあっては、その主たる　　　　
事務所の所在地　　　　　　　　　　
申　請　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　法人にあっては、その名称　　　　　
及び代表者の氏名　　　　　　　印　
　河津町法定外道路管理条例第４条、第６条、第７条の規定による道路占用の
許可・変更許可・更新許可を受けたいので、次のとおり申請します。
占用の目的		
占用の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
占用の場所	　河津町　　　　　　　字　　　　　　　　番　　　地先	
工作物・物件
又は施設		
占用の面積
又は数量		
工事実施の
方　　　法	　直　営　・　請　負　　施行業者名	
工事期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
道路の復旧方法		
設計図書	１　位置図　２　見取図　３　平面図　４　求積図　
５　縦・横断図　６　構造図　７　公図写　
８　占用箇所の写真	
記載要領
１　「工事の場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が２以上の地番にわたる場合には起点と終点を記載する。
２　変更の許可申請については、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを、（　）書きするとともに、従前の許可書又はその写しを添付する。
３　更新の許可申請については、占用目的・占用の期間・占用の場所・工作物、物件又は施設の欄を記載し従前の許可書又はその写しを添付する。