様式第７号

　　年　　月　　日

河津町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話）

河津町子育て応援住宅整備事業補助金交付請求書

河津町子育て応援住宅整備事業補助金交付要綱第１０条の規定に基づき下記のとおり補助金を請求します。

記

１．請求金額                   　　　　円
 
２．補助金振込み先
金融機関名	本店・支店	
預　金　種　目	　
　　　普通　・　当座
	
口座番号	

口　座　名　義	フリガナ		
	
氏　　名