河津町放課後児童クラブ入所申込書
	住所	河津町
自宅電話番号　　　　　　　　　　	
入所児童	氏名		生年月日	平成
令和	　　年　　月　日生	
	学年	河津小学校　　年　（令和　年４月１日時点）　	
入所児童の家族の状況

氏名・年齢	児童との続柄	職業（勤務先）	勤務先
電話番号	勤務時間	就労形態	
				週勤務日数		
				勤務曜日		

（　　歳）				時　分～　時　分	常勤・パート等
自営業・内　職
その他（　　）	
				週　　　日勤務		
				日月火水木金土		

（　　歳）				時　分～　時　分	常勤・パート等
自営業・内　職
その他（　　）	
				週　　　日勤務		
				日月火水木金土		

（　　歳）				時　分～　時　分	常勤・パート等
自営業・内　職
その他（　　）	
				週　　　日勤務		
				日月火水木金土		

（　　歳）				時　分～　時　分	常勤・パート等
自営業・内　職
その他（　　）	
				週　　　日勤務		
				日月火水木金土		

（　　歳）				時　分～　時　分	常勤・パート等
自営業・内　職
その他（　　）	
				週　　　日勤務		
				日月火水木金土		

（　　歳）				時　分～　時　分	常勤・パート等
自営業・内　職
その他（　　）	
				週　　　日勤務		
				日月火水木金土		
入所を希望する具体的理由		※
決定		
　上記のとおり放課後児童クラブに入所を申し込みます。
　また、不慮の事故に遭遇した場合の賠償は、河津町放課後児童クラブが加入した傷害保険の支払い範囲内で承諾することを約束します。

　　令和　　年　　月　　日
保護者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　   　　　　
電話　　　　　　　　　　
河津町長　　　　　様