様式第３号

　　年　　月　　日

河津町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

河津町子育て応援住宅整備事業補助金変更（廃止）申請書

　　年　　月　　日付で、 河津町子育て応援住宅整備事業補助金交付要綱に基づき補助の交付決定を受けた、補助金申請内容を変更（廃止）したいので、下記のとおり申請します。
記

申請者	氏　名		
	住　所	　〒
河津町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　（    ）　　　　	
建築業者	名　称		
	所在地	　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　（    ）　　　　	
工　事　区　分	新築・増築
改築・リフォーム	工事内容	工事内容を具体的に記載	
工事期間(見込)	　年　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
工　事　面　積	㎡	居住用
面積	㎡	その他
面積	㎡	
	
工事費見積金額		
変更（廃止）理由		
備　　考		
　　　　※変更申請書の場合、下段に（　　）書きで変更前の内容を、上段に変更後の内容を記載すること。また、変更内容が分かる書類を添付すること。