河津町放課後児童クラブ退所届

　　
　　　年　　月　　日　　

河津町長　　　　　　様

　　　　　　保護者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　 　

　　次の理由により、放課後児童クラブを退所しますので届け出ます。

児童の氏名
（生年月日）	
（　　　　年　　　月　　　日生　）	
退所する理由	１　転出

２　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
退所年月日	　　　年　　　月　　　日	
備考