様式第５号
                                       　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日

河津町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　
河津町子育て応援住宅整備事業補助金実績報告書

  　　　　年　　月　　日付　　第　　号で交付決定を受けた、河津町子育て応援住宅整備事業が完了したので関係書類を添えて報告します。

１．工事実績内訳書
申請者	氏　名		
	住　所	　〒　　
　河津町
電話　　　　（    ）　　　　	
建築業者	名　称		
	所在地	　〒
　
電話　　　　（    ）	
工　事　内　容	新築・増築
改築・リフォーム	工事内容	工事内容を具体的に記載	
完成年月日	　　　　　年　　　月　　　日　	
工　事　面　積	㎡	居住用
面積	㎡	その他
面積	㎡	
	
工　事　金　額		
備　　考		

２．添付書類等
◎	工事代金領収書の写し
◎	工事着手前及び工事完了後の施工箇所の写真
◎	同居者全員が記載された住民票（住所等申請時と変更があった場合）
◎	申請者及び居住者の町税等の完納を証する書類（様式第10号を提出した場合は不要）
◎	その他