様式第6号(第3条関係)

公園内行為許可申請書

　　年　　月　　日

河津町長　　様

住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

次のとおり公園内の行為の許可を受けたいので、申請します。

使用する公園及び
公園施設の名称		
行為の目的		
行為の内容		
行為の期間	　　　　年　　月　　日　　　時　　分から

　　　　年　　月　　日　　　時　　分まで	
使用面積	平方メートル	
その他必要な事項		
注　位置図を添付すること。