様式第4号(第3条関係)

公園占用許可申請書

　　年　　月　　日

河津町長　　様

住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

次のとおり公園占用の許可を受けたいので、申請します。

占用する公園の名称		
設置する工作物その他の
物件又は施設の構造		
占用の目的		
占用の期間	　　
　　　　年　　月　　日から

　　　　年　　月　　日まで	
占用の場所及び面積		
占用物件の管理方法		
工事実施の方法		
工事の着手及び完了の時期	
着手　　　　　　年　　月　　日

完了　　　　　　年　　月　　日
	
公園の復旧方法		
その他必要な事項		
注　設計書、仕様書及び図面を添付すること。