様式第1号(第3条関係)

公園施設設置許可申請書

　　年　　月　　日

河津町長　　様

　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　

次のとおり公園施設の設置の許可を受けたいので、申請します。

設置しようとする公園施設		
設置の目的		
設置の場所		
設置の期間	　　
　　　　年　　月　　日から

　　　　年　　月　　日まで	
使用面積	平方メートル	
公園施設の構造、数量、規模		
工事実施の方法		
公園施設の管理方法		
工事の着手及び完了の時期	
着手　　　　　　　年　　月　　日

完了　　　　　　　年　　月　　日	
公園の復旧方法		
その他必要な事項	

注　設計書、仕様書及び図面を添付すること。