様式第3号(第3条関係)

公園施設設置（管理）許可事項変更許可申請書

　　年　　月　　日

河津町長　　様

住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

次のとおり公園施設設置(管理)許可事項の変更許可を受けたいので、申請します。

設置（管理）している
公園施設		
設置（管理）の場所		
許可を受けた年月日

及び番号		
許可を受けた事項

の概要	　　	

変更する事項
		
変更する理由		

その他必要な事項

注　設計書、仕様書及び図面を添付すること。