様式第21号(第6条関係)

公園施設設置等許可期間更新申請書

　　年　　月　　日

河津町長　　様

　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　

公園施設設置等許可期間更新の許可を受けたいので、申請します。

公園の名称		
許可を受けた年月日
及び番号	年　　月　　日　　第　　　号	
許可を受けた種別	設　置　・　管　理　・　占　用	
許可を受けた期間	
　　　　年　　月　　日から

　　　　年　　月　　日まで	
更新の期間	
　　　　年　　月　　日から

　　　　年　　月　　日まで	
更新の理由		
注　更新前の許可書の写しを添付すること。