様式第15号(第4条関係)

公園使用料減免申請書

年　　月　　日
河津町長　　様

住　所
申請者　　氏　名　　　　　　　　　㊞
電　話

河津町都市公園条例第9条の規定により次のとおり公園使用料の減免を受けたいので、申請します。

公園の名称		
使用年月日	　　　　年　　月　　日　　時　　分から

　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
使用の目的		
減免を受けよ
うとする理由		
使用料の額	円	
減免申請額	円	
その他

必要な事項