様式第16号(第4条関係)

公園使用料還付申請書

年　　月　　日
河津町長　　様
住　所
申請者　　氏　名　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

河津町都市公園条例第10条の規定により次のとおり公園使用料の還付を受けたいので、申請します。

許可を受けた公園名		
許可を受けた年月日
及び番号	年　　月　　日　第　　　号	
許可条件		
還付を受けよ
うとする理由		
既納の公園使用料	円	
還付申請額	円	
その他

必要な事項